La mutuelle a acquis une importance non négligeable pour les employeurs en France depuis le 1er janvier 2016, date à laquelle les contrats de complémentaire santé sont obligatoires (loi n°2013-504 du 14 juin 2013).

Cette loi a pu entraîner une motivation et une fidélisation des salariés vis-à-vis de leur entreprise car un tel mécanisme revêt de nombreux avantages financiers.

Or, dans un contexte de désengagement de la Sécurité Sociale vis-à-vis des assurés, la loi de financement de Sécurité Sociale pour 2019 vient encore faire évoluer le cahier des charges du contrat responsable par la mise en place d’un panier de soins « 100% santé » aussi dénommé « Reste à charge zéro », dit « RAC 0 », entraînant une adaptation obligatoire à l’horizon 2020/2021 de régimes de prévoyance frais de santé.

Elus, il vous appartient d’être au courant des nouveautés sur les régimes de frais de santé afin de pouvoir bien répondre aux questions des salariés concernant l’impact des remboursements de la complémentaire santé de l’entreprise ou mutuelle d’entreprise.

La création d'une réforme 100% santé

La réforme 100% santé est issue de la loi de financement de la Sécurité sociale pour 2019 (article 51), en créant un dispositif permettant la prise en charge intégrale par la Sécurité sociale et les complémentaires santé des soins dentaires prothétiques, des frais d’optique et des frais d’audiologie dits "basiques" ou "à prise en charge renforcée". Il s'agit du panier de soins "Reste à charge zéro" dénommé également "RAC 0" ou "100 % santé".

La mise en place de ce dispositif s'est déroulée de manière progressive nécessitant une adaptation des cahiers des charges du contrat responsable. C'est ainsi que le décret du 11 janvier 2019 vient renforcer les prises en charges obligatoires et modifier certaines prises en charges optionnelles encadrées (article R. 871-2 du Code de la Sécurité Sociale).

Le contrat responsable est un contrat spécifique en matière de complémentaire santé incitant les adhérents à suivre un parcours de soins coordonnés / conseillés par l'Assurance maladie en évitant toute dépense inutile (ce parcours de soins coordonnées consiste à confier à un médecin traitant, préalablement choisi, la coordination des soins pour le suivi médical). Deux conséquences :

  • Si le parcours de soins est respecté, le contrat responsable mutuelle doit prendre en charge le ticket modérateur, au minimum 30% de la base de la Sécurité Sociale pour les médicaments à vignettes blanches, au moins 35% de la base de la Sécurité Sociale pour les actes d'analyse et de laboratoires, l'intégralité des dépassements d'honoraires des professionnels de chirurgie, d'obstétrique et d'anesthésie-réanimation, des soins dentaires et optiques, ainsi que la couverture de deux prestations de prévention jugées prioritaires par la Haute Autorité de Santé (vaccination, dépistage auditif, détartrage annuel...).
  • Si le parcours de soins n'est pas respecté, le contrat responsable ne peut pas prendre en charge les dépassements d'honoraires, la participation forfaitaire de 1€, ni même les franchises sur les médicaments.

L'application des dispositions de la réforme 100% santé prévoit également un échelonnement en deux temps :

  • L'ensemble des dispositions prévues en matière d'optique et de frais dentaires s'appliqueront aux contrats souscrits ou renouvelés à partir du 1er janvier 2020 ;
  • L'ensemble des dispositions relatives aux aides auditives s'appliqueront aux contrats souscrits ou renouvelés à compter du 1er janvier 2021.

Le contenu de la réforme 100% santé

La Loi de financement de la Sécurité sociale pour 2019, complétée par un décret n°2019-21 du 11 janvier 2019, vient prévoir que la réforme 100% santé s’applique de manière différente en dentaire, en optique et en audiologie. Ainsi, les régimes de prévoyance santé doivent être ajustés depuis le 1er janvier 2020, puis au 1er janvier 2021, afin d'assurer une prise en charge du panier de soins « 100 % santé » en ces trois matières.

La mise en oeuvre d'un tel panier de soins dits "100% santé" signifie que les patients choisiront les prestations de leur choix et bénéficieront d'un remboursement intégral. Concrètement, ce panier de soins "100% santé" prévoit :

  • Une fixation de prix limites de vente pour les lunettes et les aides auditives, ainsi que des plafonds pour les prothèses dentaires ;
  • Une hausse du remboursement par l'Assurance maladie des soins visés par ce panier de soins "100% santé" avec une possible baisse pour les soins n'en faisant pas partie (articles L. 165-1, alinéa 2 et L. 165-2, I et II, 8°du Code de la Sécurité Sociale) ;
  • Une prise en charge obligatoire par tous les contrats de complémentaires santé dits "responsables" afin que rien ne reste à charge à l'assuré (article L. 871-1 du Code de la Sécurité Sociale).
Mutuelle

Un évolution des contrats responsables

Le décret n°2019-65 du 31 janvier 2019 a modifié le cahier des charges des contrats de complémentaire santé responsables en précisant qu'ils devront prendre en charge intégralement, au-delà du remboursement de la sécurité sociale, les soins d'optique, d'audiologie et de prothèses dentaires compris dans le panier « 100 % santé ».

Ce texte vient également faire évoluer les plafonds de prise en charge de certains dispositifs médicaux hors panier « 100 % santé » (article R. 871-2 du Code de la Sécurité Sociale et ​décret n°2019-21 du 11 janvier 2019). Par exemple, le remboursement d'une monture de lunettes sera limité à 100 €, au lieu de 150 € dans l'actuel cahier des charges. Quant aux autres critères du cahier des charges, aucun changement (remboursement du ticket modérateur, du forfait hospitalier et de certains dépassements d'honoraires et la non prise en charge du forfait 1 € et des franchises médicales).

En conséquence, les employeurs devront faire bénéficier leurs salariés couverts par un régime collectif "frais de santé" de garanties conformes au nouveau cahier des charges (article L. 871-1 du Code de la Sécurité Sociale).

L'entrée en vigueur du nouveau cahier des charges doit se faire en deux temps, en 2020 et en 2021 selon les frais de santé concernés :

  • Les contrats souscrits ou renouvelés à partir du 1er janvier 2020 doivent se conformer au nouveau cahier des charges des contrats responsables en matière d'optique médicale et de certains soins dentaires prothétiques dont la liste a été fixée par arrêté (arrêté du 24 mai 2019, annexe I, JO du 30, texte 34) ;
  • Les contrats souscrits ou renouvelés à partir du 1er janvier 2021 doivent se conformer au nouveau cahier des charges des contrats responsables en matière d’aides auditives et un ensemble d’autres soins dentaires prothétiques listés par arrêté (arrêté du 24 mai 2019, annexe II, JO du 30, texte 34).

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